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Tratamento Cirúrgico da SAOS em Adultos


A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma doença frequente e afeta 32,9% da população de São Paulo. Está associada a variadas consequências cardiovasculares, cognitivas e metabólicas, sendo considerada atualmente um problema de saúde pública.

O tratamento de escolha para a SAOS, de intensidade moderada a grave, é o dispositivo de CPAP, mas a adesão do paciente a estes aparelhos tem sido um fator limitante. Em casos selecionados, o tratamento cirúrgico da via aérea superior ou dos ossos faciais pode ser benéfico no alívio desta doença e também melhorar a utilização do CPAP.

Um estudo publicado no periódico nacional Sleep Science descreve as principais técnicas utilizadas no palato mole e na parede lateral da faringe para o tratamento da SAOS.

Estudos prévios demonstram que pacientes com SAOS têm maior prevalência de alterações anatômicas, porém têm sido incapazes de predizer a presença ou a gravidade da SAOS, bem como aferir o sucesso dos procedimentos cirúrgicos.

A escolha de um procedimento cirúrgico deve basear-se na presença de alterações anatômicas. Fatores concomitantes, tais como a idade avançada, a gravidade da SAOS e a obesidade, podem muitas vezes limitar o êxito destas cirurgias e isso também deve ser levado em consideração.

Cirurgia Nasal

Em geral, as operações realizadas para aumentar o fluxo de ar através do nariz, como a remoção de pólipos nasais ou cornetos, ou o alinhamento de um desvio de septo nasal, não curam completamente a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS), mas podem melhorar a respiração nasal diurna e noturna, além de permitir uma melhor adaptação ao CPAP.

Radiofrequência

A ablação tecidual por meio da radiofreqüência cria uma lesão na camada submucosa do palato mole, com morte celular e substituição por tecido fibroso, causando rigidez e anteriorização do mesmo. O tratamento pode ser realizado sob anestesia local, em diferentes pontos do palato mole, ao longo de várias sessões mensais. Não há ressecção de tecido ou tonsilectomia. Os pacientes que têm melhores resultados nesta técnica cirúrgica são aqueles com SAOS leve, não obesos, com amígdalas clinicamente normais e sem demais sítios anatomicamente obstrutivos.

Substâncias Esclerosantes

A aplicação de substâncias esclerosantes é o método que tenta induzir uma lesão química tecidual que cause fibrose local, rigidez e, subsequentemente, redução das vibrações e ressonares do palato mole. Seu mecanismo de ação é muito parecido com o da ablação por radiofrequência. Dados de várias pesquisas sugerem que a aplicação injetável de substâncias esclerosantes (Sotradecol, Etanol) pode ser uma técnica usada para ajudar a controlar o ronco (“roncoplastia injetável”).

Uvulopalatofaringoplastia (UPFP)

Foi descrita pela primeira vez em 1981 por Fujita et al. e tornou-se a cirurgia mais comum no tratamento da SAOS. A cirurgia consiste na remoção da úvula, das tonsilas palatinas (amigdalas) e dos tecidos redundantes do palato mole, aumentando o espaço aéreo posterior da faringe e diminuindo o colapso tecidual. O local da obstrução da via aérea em pacientes com SAOS é um indicador muito importante para o prognóstico cirúrgico favorável da UPFP, pois este procedimento aborda uma área específica da faringe e, como sabemos, o local da obstrução nestes pacientes é variável.

Faringoplastia Lateral

Esta técnica foi desenvolvida pelo brasileiro Cahali, numa tentativa de aumentar o espaço látero-lateral da faringe e otimizar o resultado da UPFP, sem comprometer a linha média do palato. O procedimento começa com a amigdalectomia e inclui uma secção craniocaudal do músculo constritor da faringe, com fechamento subsequente dos planos de camadas muscular e mucosa desta região. Os resultados preliminares são satisfatórios.

Avanço Maxilo-Mandibular

Nesta cirurgia, as maxilas superior e inferior são cirurgicamente fraturadas e são movidas para a frente, com a finalidade de ampliar as vias aéreas. Os resultados publicados sobre este procedimento sugerem que a taxa de melhoria é maior que a da UPFP. No entanto, a operação é substancialmente mais complexa e traumática do que UPFP.

Traqueostomia

Trata-se de uma abertura criada cirurgicamente na traquéia, abaixo do nível da laringe, o que ignora a área de obstrução das vias aéreas superiores. Os indivíduos com uma traqueostomia fecham o orifício de abertura durante o dia, o que lhes permite falar normalmente, mas voltam a abrí-lo à noite para dormir. A traqueostomia era o tratamento de escolha da SAOS grave antes da introdução da terapia de PAP (Pressão Aérea Positiva). Ainda é usada para os casos mais graves que não podem ser tratados de outra maneira.

Ao longo dos anos, notáveis progressos aconteceram para a melhoria de técnicas cirúrgicas que abordam o palato mole, parede lateral da faringe e ossos maxilares. Usados criteriosamente, estes procedimentos cirúrgicos podem ser bastante benéficos no tratamento da SAOS. Estudos adicionais e cientificamente precisos são aguardados para auxiliar na escolha do tratamento adequado destes pacientes.

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